會 員 註 冊

請確實填寫,以便寄送。

1. 會員姓名 : 性別 :
2. 會員帳號 :
(英文或數字不得使用空白鍵以及超過 10 個字元,此帳號作為日後會員登入之身分辨識,請牢記並不要外洩)
3. 密碼 : (英文或數字,不得使用空白鍵以及超過 6個字元)
4. 密碼再確認 :
5. E-mail :
6. 生日:   月
7. 身份証字號 :
8. 婚姻狀況 : 單身 已婚  
9服務單位名稱 :
10. 聯絡電話 :
11. 行動電話 :
12. 代理人電話 :
13. 傳真電話 :
14. 地址 : 郵遞區號 :    詳細地址 :
14. 學歷 : 小學, 國中, 高中, 大專/學, 研究所以上。
15. 職業 :
教育 / 研究 公務員 軍警 資訊 / 網路業 服務業 金融業 
製造 / 供應 / 貿易商 法律相關 物流 / 流通 / 零售 交通 / 旅遊 
娛樂 / 出版 藝術 醫生 藥物相關 醫事人員 學生 家管 其他
16. 月收入 :
17. 從哪裡得知本網站?
網路廣告 電子報 報紙 網路媒體介紹報導
廣播 電視 雜誌
戶外廣告看板 親友介紹 其他 

程 式 版 權:名堂DIY教具合作社 -線上購物系統 V3.0 (特別版)- 2001.01.01